L’aterosclerosi quale causa prima della arteriopatia periferica

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L’aterosclerosi quale causa prima della arteriopatia periferica. Aumenta proporzionalmente con l’età, con un rapporto uomo/donna che tende all’unità

L’aterosclerosi rappresenta la causa prima della arteriopatia periferica. Le più comuni manifestazioni cliniche della arteriopatia periferica sono il dolore alla deam­bulazione, definito claudicatio intermittens, ed il dolore a ri­poso, caratteristico della ische­mia critica degli arti.

La claudicatio intermittens si verifica quando la richiesta di ossigeno del muscolo scheletrico supera l’apporto di sangue ed è provo­cata dall’attivazione di recettori dolorifici stimolati dall’accumu­lo di lattato ed altri metaboliti. Quando l’afflusso di sangue non è in grado di soddisfare le richie­ste metaboliche del muscolo a riposo, si manifesta il dolore ti­pico della ischemia critica.

La claudicatio intermittens degli arti inferiori è una affezione relativamente fre­quente, soprattutto nella fascia di età più avanzata.

Si stima che il 12% della popolazione adulta degli USA, circa 8-10 milioni di persone, sia affetta da una arteriopatia periferica nel­la propria vita.

La prevalen­za della arteriopatia periferica aumenta propor­zionalmente con l’età: può es­sere valutata attorno al 2,5% tra i 40 ed i 59 anni, al 8,3% tra i 60 ed i 69 anni ed al 18,8% tra i 70 ed i 79 anni, con un rapporto uomo/donna che tende all’unità nell’età avanzata.

La malattia nella maggior parte dei casi ha una evoluzione relativamente benigna: a cinque anni dalla diagnosi, infatti, circa metà dei casi rimangono stazionari o migliorano, ma purtroppo ancor oggi un quarto dei pazienti va incontro a gangrena o amputazione. Si ha cioè il passaggio da una condizione di “ischemia relativa” ad una di “ischemia critica”, dovuta in genere all’insufficienza dei circoli collate­rali ed alla compromissione funzionale del microcircolo.

La più importante implicazione della arteriopatia periferica in termini di morbi­lità e mortalità, è che la presenza e l’entità di questa patologia rappresenta un marker del coinvolgimento, da parte del processo aterosclerotico, anche di altri territori vascolari. Nei pazienti con arteriopatia periferica, la prevalenza di malattia delle arterie coronarie varia dal 20% al 60% quando la diagnosi è basata sulla storia clinica, sull’esame fisico o sui se­gni elettrocardiografici, ma ar­riva al 90% nei pazienti sottoposti a coronarografia. Questo sottolinea il fatto che arteriopatia periferica, arteriopatia coronarica e stroke sono tutte inevitabili manifestazioni dello stesso processo fisiopatologico: l’aterosclerosi.

La frequente coesistenza di arteriopatia periferica e di malattia dei distretti coronarico e carotideo è stata dettagliatamente documentata. La storia naturale della arteriopatia periferica deve quindi essere considerata in una duplice chiave di lettura, con attenzione rivolta sia alla progressione di malattia a livel­lo regionale degli arti inferiori, sia soprattutto alle manifestazio­ni di aterosclerosi sistemica. In­fatti dai dati disponibili in lette­ratura emerge che nei pazienti con claudicatio intermittens il rischio di amputazio­ne è oscurato dal rischio di even­ti cardiovascolari maggiori. La perdita dell’arto è un evento piuttosto raro nei pazien­ti con claudicatio intermittens, con una probabilità di amputazione maggiore a 5 anni del 2%; questa evenienza è più comune nei pazienti con ischemia critica (12% a 3 mesi). La prognosi a lungo termine dei pazienti con arteriopatia periferica deve essere invece considerata nel contesto della coesistente malattia aterosclerotica generalizzata poiché in questi pazienti, anche se asinto­matici, la sopravvivenza a lun­go termine è fortemente ridot­ta in conseguenza delle compli­canze aterosclerotiche nei letti coronarico e cerebrovascolare. Il tasso di mortalità risulta dram­maticamente più alto nei pazien­ti sintomatici e tanto maggiore quanto più grave è lo stadio di malattia. Tuttavia la causa di morte è raramente il risultato della malattia degli arti inferiori: circa il 55-60% dei pazienti muore per complicanze corre­late a coronaropatia, il 10% per stroke ed un 25% muore per cause non cardiovascolari.

L’arteriopatia periferica cronica costituisce quindi un predittore molto attendibile di aterosclerosi diffusa ad al­tri territori vascolari (coro­narie, carotidi ed aorta addominale).

Nonostante l’alta prevalenza della arteriopatia periferica nella popolazione generale e la sua forte associazione con morbilità e mortalità cardiovascolare, questa patolo­gia è sotto-diagnosticata e sotto-­trattata se si considera che se­condo dati dell’AHA (American Heart Association): la arteriopatia periferica colpisce circa 10 mi­lioni di persone nei soli USA; meno del 50% dei soggetti è sintomatico (circa 5 milioni); tra questi la diagnosi di arteriopatia periferica è posta in circa la metà (circa 2,5 milioni); di questi 2,5 milioni di pazienti solo 2 milioni (20% del totale) sono trattati.

I principi di terapia della affezione rispet­tano questo dualismo: infatti, accanto a farmaci vasoattivi e emoreologici (in grado di migliorare la portata ematica nelle zone ischemiche), è usuale la som­ministrazione di antitrombotici (quali anticoagulanti orali o antiaggreganti piastrinici), nell’ipotesi che questi agenti ral­lentino la progressione della malattia aterosclerotica o ne riducano gli accidenti acuti su base trombotica.

Gli studi sulla fisiopatologia dell’insuffi­cienza arteriosa hanno però portato alla ribalta un altro “primo attore” nel deter­minismo del danno su base ischemica rappresentato dalla componente leucoci­taria.

In condizioni fisiologiche la regolazione ottimale del microcircolo – un sistema integrato costituito da arteriole, capillari e venule post-capillari – è legata all’intera­zione esistente tra la parete vasale e il suo contenuto.

Mentre da una parte l’endotelio controlla il tono arteriolare attraverso la produzio­ne di sostanze quali l’Endothelium Derived Relaxing Factor (EDRF) e la prostaciclina (PGI2), e le cellule muscolari lisce impediscono l’aggregazione cellula­re e la trombosi attraverso la degradazio­ne di ATP, ADP, 5-HT (Serotonina) e trombina, dall’altra gli elementi cellulari circolanti, soprattutto leucociti e piastrine, garanti­scono la fluidità del flusso ematico ostaco­lando di fatto la tendenza alla adesione ed alla secrezione di sostanze vasoattive. Il turbamento di questo delicato equili­brio, come si ha in caso di ridotta perfu­sione, determina una risposta vasocostrittiva pre-capillare soprattutto per la ridu­zione del rapporto tra sostanze vasodilatatrici e sostanze vasocostrittrici, con conse­guente prevalenza della produzione di Endothelium Derived Constricting Factor (EDCF) ed ispessimento della parete arteriolare per liberazione di Endothelium Derived Growth Factor (EDGF) e conse­guente proliferazione delle cellule musco­lari lisce parietali. In condizioni di ridot­ta perfusione la vasocostrizione può inol­tre essere potenziata dalla liberazione eritrocitaria di ADP e dal rilascio piastrinico di TXA2 (Trombossano A2) e 5-HT.

A questa serie di eventi verrebbe ad aggiungersi ancora uno stato trombofilico, indotto soprattutto dalla liberazione piastrinica di PAF (Platelet Activating Factor), PAI (Plasminogen Activator Inibitor) e PGDF (Platelet-derived growth factor ) e dalla produ­zione di trombina.

In questi ultimi anni l’attenzione di molti ricercatori è stata però catalizzata dal comportamento dei leucociti, potendo essi svolgere un ruolo importante nell’induzione dell’ischemia periferica, non solo a carico degli arti inferiori, ma anche degli altri distretti vascolari quali quello coronarico e quello cerebrale.

Tali elementi cellulari, oltre a svolgere un ruolo fondamentale nella trombogenesi, sarebbero capaci altresì di aggravare lo stato ischemico distrettuale, attraverso vari meccanismi, quali la micro-occlusione capillare (“plugging”), la loro adesione alle pareti e la secrezione di sostanze vasoattive.

Dr.ssa Federica Rondoni